Tudo o que você precisa saber sobre a ficha de anamnese
Entenda como funcionam a elaboração e a organização correta da ficha de anamnese para evitar problemas em seu consultório médico.
A anamnese é uma prática comum e necessária para o auxílio da elaboração de um diagnóstico médico assertivo.
Por isso, a ficha de anamnese deve ser elaborada de forma correta e ter o seu armazenamento em lugares seguros e de fácil acesso para os profissionais da saúde, evitando perdas e erros de informações.
Mas como preenchê-la e como armazená-la corretamente? Continue a leitura deste artigo e tenha a resposta para essa e para outras perguntas.
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O que é e para que serve anamnese?
A anamnese consiste em uma entrevista que o profissional de saúde realiza com o seu paciente durante a consulta. As informações resultantes dessa entrevista auxiliam esse profissional na definição de um diagnóstico efetivo.
Dessa forma, ela é importante para a análise inicial dos sintomas relatados pelo paciente, fornecendo informações que podem guiar os médicos a buscar determinados sinais na hora do exame físico.
A anamnese pode ser conduzida de diferentes formas, que se resumem em:
- Interrogatório cruzado: quando o paciente é questionado sobre os seus sintomas de forma objetiva;
- Método de escuta: o paciente apresenta suas queixas e seus sintomas sem a necessidade de responder a uma série de perguntas do médico ou do enfermeiro.
O que é uma ficha de anamnese?
Quando a anamnese é realizada, preenche-se a ficha de anamnese, que consiste em um documento no qual são registradas as informações importantes para auxiliar no diagnóstico e na identificação do paciente, que foram obtidas pelo profissional da saúde durante a consulta.
Dessa maneira, a ficha de anamnese deve ser preenchida pelo profissional de saúde a partir das informações obtidas durante a entrevista realizada com o paciente.
Vale ressaltar que existem diferentes tipos de fichas de anamnese, elas serão elaboradas de acordo com a especialidade de saúde em questão.
Desse modo, o que deve constar nessa ficha? Como elaborá-la? É sobre isso que falaremos a seguir. Acompanhe!
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Como montar uma ficha de anamnese?
A ficha de anamnese deve ser preenchida com os seguintes dados:
Data: dia, mês e ano da avaliação;
Dados pessoais de identificação: a ficha deve conter informações como: nome, idade, gênero, estado civil, profissão, telefone, endereço, e-mail etc.;
Queixa principal: trata-se do motivo que levou o paciente a procurar a ajuda do profissional de saúde. Dessa forma, o paciente deve relatar o que está sentindo, como as dores, as sensações, os incômodos, todos os sintomas;
História da doença atual: deve apresentar as informações sobre o desenvolvimento do quadro da queixa principal. Deve informar há quanto tempo o paciente está sentindo esses sintomas, como e onde começou etc. Ou seja, o profissional da saúde deve verificar os aspectos do início até o estado atual da doença a fim de acompanhar a sua evolução;
Histórico patológico: trata-se do histórico do paciente, como os tratamentos já realizados, os medicamentos utilizados, se há doenças sistêmicas e alergias etc. É uma etapa fundamental para a prescrição do tratamento correto do paciente, bem como para o seu diagnóstico;
Histórico familiar: é a verificação do histórico de saúde dos familiares do paciente, com o objetivo de identificar ou de descartar uma possível doença hereditária;
Histórico psicossocial: busca identificar hábitos de consumo de bebidas alcoólicas, tabagismo, sedentarismo etc.
Ficha de anamnese: qual a importância da organização correta?
A ficha de anamnese é um documento de fundamental importância para o diagnóstico e para o acompanhamento do paciente; por isso, deve ser elaborada de forma correta e armazenada adequadamente com o intuito de evitar erros e perdas, o que impactaria, de forma negativa, o diagnóstico e a segurança do paciente, bem como a reputação do consultório médico.
Nesse cenário, é fundamental que ocorra a digitalização desse documento, bem como o armazenamento em sistemas com armazenamento em nuvem para evitar perdas e para facilitar o acesso por parte dos profissionais de saúde.
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